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80%的保险拒赔都是因为它!你有没有掉坑?

2020-01-14 分享到:

为什么呢?说白了,都是保险拒赔案件闹的。

“××保险公司拒赔保险金,受害人家属上诉法庭”的戏码屡见报端,且不说这些案件中谁占理,隔三岔五地来这么一出,任谁看了都会觉得保险不靠谱。

但实际上,保险公司的理赔成功率并不低。

根据2019年的最新数据显示,大部分保险公司的获赔率都在99%以上,只有极少数案件会被拒赔。

那这些极少数的拒赔案件都是出于什么原因呢?

下面,小编带大家看一则经典的拒赔案例。80%的投保人都是因为犯了这个错误被拒赔的!

一、案件重演:生病花费近万,保险却不赔?

沈小姐,今年27岁,河北廊坊人,普通私企行政人员。

2015年10月,沈小姐通过保险代理人的推荐,购买了一份平安的智悦人生终身寿险(万能型),20万寿险保额。

同时,还附加了15万的重大疾病保险、2.5万的无忧意外伤害医疗保险、20万的无忧意外伤害保险,豁免B&C以及住院费用医疗保险A两份。

PS:这是典型的“1+N”万能险模板,一份保单就承包了寿险、重疾险、医疗险、意外险等四大险种。

看起来啥都保,但每一项的保障力度都有限,而且保费死贵,不建议大家效仿。

2018年11月,沈小姐工作的时候感觉腿关节疼痛,站都站不稳,于是便前往医院检查治疗。

由于关节疼痛较为严重,医生建议沈小姐住院观察治疗,一直到12月中旬方才出院,共计住院16天。

住了16天的医院,医疗费自然不是个小数目,总计花费15303.87元。

其中,属于社保报销范围内的金额为14179.87元,报销比例40%,14179.87×40%=5688.56元。

也就是说,最终自费金额为15303.87-5688.56=9615.31元。

对沈小姐一个月薪仅有5k出头的小白领来说,近万的医疗费用够她存大半年了。

好在,她当初投保的时候附加了住院医疗保险A,不然这次的疾病既够不上重疾的标准,又不属于意外医疗的范畴,着实有点抓瞎。

PS:所以小编一直强调,保障要齐全。保险也讲究“木桶效应”,其他方面保障再好,但只要缺了一块,就有“翻船”的风险。

出院后,沈小姐立即致电保险公司,并根据工作人员的指引,准备了所需的理赔材料递交了上去。

然而,历经一周的审核,沈小姐等来的不是理赔金,却是保险公司的拒赔通知书。

原因是:沈小姐2011年即因为意外造成关节受损,2012年确诊为慢性滑膜炎。此次住院治疗与既往病症属同一诱因,而沈小姐投保时并未如实告知病情,故不予赔付。

80%的保险拒赔都是因为它!你有没有掉坑?

二、拒赔原因分析

投保时未如实告知既往病史,这是大家在投保过程中常犯的错误。

尤其是对初次投保的“萌新”来说,占了历年保险拒赔案件的大头。

有的人确实是故意隐瞒,意图带病投保;有的人则是因为不重视健康告知,随缘填写;还有的人是被急于签单的保险经纪给忽悠了……

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

如实填写健康告知是投保人的义务,别不当一回事。

不过,大陆保险对于如实告知义务的限制还是比较宽松,属于“不问不答”的有限告知,健康告知里未提及的疾病情况无需告知。

另外,还有一个神奇的“不可抗辩条款”撑腰。

《保险法》第十六条规定:

自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只要不是恶意带病投保,隐瞒和申请理赔的不是同一种疾病,且过了两年的不可抗辩期。即便存在未如实告知的事实,保险公司大概率还得赔钱。

举个例子,A先生2016年投保重疾险,投保前曾患糖尿病,未如实告知。2019年,A先生确诊肺癌,申请理赔。

讲道理说,这种情况不赔没毛病。但因为过了2年不可抗辩期,保险公司还是得赔。

再举个例子,B先生2016年投保重疾险,投保前医院已确诊其患有肺癌并进行过治疗,未如实告知。2019年,B先生以肺癌为由申请理赔。

投保前已经患病,不适用2年不可抗辩期,百分百拒赔!

不可抗辩条款并非“免死金牌”,它以最大诚信原则为基础。对于恶意骗保、蓄意不实告知的人不适用。

所以,小编劝大家投保的时候还是认真对待健康告知。

即便有健康问题也要如实告知,尽量争取最好的核保结论。

就算是加费投保或除外投保,也比以后拒赔来的好。

总结:

除了未如实告知健康状况外,还有很多其他拒赔原因。

不在保障范围内,比如常见的意外险猝死不赔;

医保卡被人代刷,留下了不良的用药、医疗记录;

不符合保单约定,比如等待期内出险、未达到重疾理赔标准等;

保险到期未续费,保障失效,其中一年期险种(医疗险、意外险)最常见。

投保是门技术活,想要不犯低级错误,就要加深对保险的认识。

很多拒赔案件的发生,其实都源于投保人对保险知识的不了解。

只要仔细阅读保险条款,理性投保,大家的保障就不会落空。

随着互联网保险的兴起,投保也愈加智能化,很多线上保险产品都已经可以进行智能核保了。

对健康告知如何填写不清楚的小伙伴,可以多试试智能核保这项功能,健康问询更细致,还不会留下任何核保记录,相当实用。

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懒保险里面有一款产品不错,http://wx.lanbaoxian.com/static/insure/37/tk.pdf
其中推荐一款年缴费400,保障10万的少儿保险,多关注,多学习。共勉。
http://wx.lanbaoxian.com/static/insure/37/tk.pdf,条款如上图所述  2017-04-14
夏女士 2017-03-11

尊享e生医疗保险

建议你自己下载一个保险师,用起来比较方便,有些比较详细的条款,可以自己通读一下,有个简单的了解。
也可以推荐你一个公众账号“查理部落”。  2017-04-03
罗少蒋 2017-02-13

34岁买意外保险和重疾险,一年要多少钱

这个需要看咱们个人的情况,家庭情况而定。
意外保障一般看咱们是否出差,如果出差的情况,尽量选择交通工具保障多的意外保障。如果不经常出差则原则医疗,门诊相对保障充足的产品。
另外重大疾病保险属于工作损失险种,相当于您工作收入3-5年的一个收入情况。家庭的主要劳动力一定要上。另外社保也很重要,在确保社保的情况下,购置商业保险有助于我们更好的规划生活。
建议您考虑中国人寿的相关产品。
非常感谢您的咨询,住您生活愉快🌹  2017-03-11
李先生 2017-01-13

缴纳的公积金什么时间可以提取?

您好,很高兴您能提出这样的问题来。
看咱们是城镇户口,还是农村户口。农村户口提取起来比较容易。
另外,咱们提取的时候,可以和原来公司的人事部门同事联系。他们知道其中相关的流程。
包括地区和地区之间办理是否有差别,以及企业的形态等方面。
具体需要和公司接洽。
祝您生活愉快,每天好心情🌹  2017-01-18
许女士 2016-10-10

有一些高档车想在北京投保

您好,欢迎您考虑中国人寿车险业务。
中国人寿现在开启一站式理赔服务,因为了解所以信任,因为沟通所以相识。
欢迎您致电中国人寿常晶,祝您生活愉快🌹  2017-01-16
邹小雷 2017-01-10

想咨询一下关于失业保险的事情

您好非常高兴能回答您的问题:
失业保险>>金领取期限按照失业前累计缴费失业>>保险>>的年限核定,每满一年可领取2个月,最长期限为24个月。
>失业保险金领取标准>
失业保险金标准是按照失业人员前12个月平均缴费基数确定,不满10年的,平均缴费基数×40%;满10年不满20年的,平均缴费基数×45%;20年以上的,平均缴费基数×50%。核定后的待遇需在失业保险金上下限标准范围内,目前最高不得超过1820元/月,最低不得低于975元/月。
>失业保险金领取条件>
《失业保险条例》规定:具备下列条件的人员,可以领取失业保险金:
1.按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务已满1年的;
2.非因本人意愿中断就业的;
3.已办理失业登记,并有求职要求的。失业人员在领取失业保险金期间,按照规定同时享受其他失业保险待遇。
>领取金额计算>
失业保险金的发放标准,一般按照失业人员原单位所在地同期最低工资标准的70%执行;
根据失业人员失业前所在单位和本人累计缴纳失业保险费的时间确定:
累计缴费时间满1年以上不满2年的为3个月;
累计缴费时间满2年以上不满3年的为6个月;
累计缴费时间满3年以上不满5年的为12个月;
累计缴费时间满5年以上不满8年的为15个月;
累计缴费时间满8年以上不满10年的为18个月;
累计缴费时间满10年以上的为24个月。>
相知多年,值得托付,要投就投中国人寿。
祝您生活愉快,每天好心情🌹  2017-01-15
许先生 2016-12-20

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